دستورالعمل جمع‌آوری نمونه خون وریدی و مویرگی

مقدمه
از آنجایی که متغیرهای مختلفی نتایج آزمایش‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهند، شناسایی آن¬ها و استاندارد نمودن روش‌های آزمایشگاهی جهت تفسیر صحیح و استفاده بهینه از داده‌‌‌‌‌های آزمایشگاهی ضروری است.
به عنوان مثال متغیرهایی که در مرحله قبل از انجام آزمایش (pre-examination)‌ می‌توانند بر روی نتایج آزمایش موثر باشند عبارت از: جمع‌آوری، جابجایی و نقل¬ و انتقال نمونه، عوامل بیولوژیک و غیربیولوژیك، عوامل فیزیولوژیك، تغذیه و رژیم غذایی، مصرف داروها، نژاد، جنس، زمان و نحوه نمونه‌گیری هستند.
از میان متغیرهای ذکر شده، نحوه نمونه‌گیری از جمله عواملی است که مستقیما بر روی نتایج آزمایش اثر داشته که با آموزش کارکنان مرتبط می‌توان بسیاری از خطا‌های این مرحله را كاهش داد.
بدین منظور این دستورالعمل شامل روش استاندارد نمونه‌گیری وریدی و مویرگی جهت بیماران سرپایی و بستری با استفاده از منابع معتبر بین المللی و به منظور آموزش رده‌‌‌‌‌های مختلف ارایه کنندگان خدمات تشخیصی- درمانی مانند کارکنان آزمایشگاه و پرستاران گردآوری و تهیه شده است.
تجهیزات لازم جهت اتاق نمونه‌گیری
نمونه‌گیری باید در یك محل مجزا، تمیز و ساكت صورت گیرد. این اتاق بهتر است دارای
دست¬شویی مجزا بوده، ولی در صورت عدم دسترسی به آب، باید محلول‌های تمیزكننده دست در محل موجود باشد.
• صندلی نمونه‌گیری: باید دارای دسته قابل تنظیم باشد به‌طوری¬كه بیمار بتواند در راحت‌ترین وضعیت جهت نمونه‌گیری روی صندلی بنشیند. هم¬چنین باید دارای حفاظ ایمنی جهت جلوگیری از افتادن بیمار باشد.
• تخت معاینه
• سینی جمع‌آوری ویال‌های نمونه
• دستكش: می‌تواند از نوع لاتكس، وینیل یا نیتریل باشد. در صورت حساسیت نسبت به دستكش لاتكس، می‌توان از نوع نیتریل، پلی‌اتیلن یا انواع دیگر و دستکش¬هایی كه فاقد پودر هستند استفاده نمود. هم¬چنین می‌توان از دستكش نخی در زیر دستكش لاتكس یا پلاستیكی استفاده نمود.
دستکش در صورت آلودگی و یا در فواصل نمونه‌گیری‌ها باید تعویض گردد.
• سوزن (19 – 23G)
• سرنگ یا نگه‌دارنده مخصوص (holder) جهت استفاده از لوله‌‌‌‌‌های خلا (evacuated tube)
• نیشتر یك¬بار مصرف
• انواع لوله¬ها و ظروف در پیچ‌دار یا لوله‌‌‌‌‌های خلا
• رگ¬بند (tourniquet) به اشکال زیر:
 نوع یكبار مصرف ترجیحا غیرلاتكس
 دستگاه فشار سنج خون، در صورت استفاده باید روی فشار mmHg40 تنظیم گردد.
 نوارهای پلاستیكی استاندارد با گیره یا قلاب قابل تغییر
*در صورت آلودگی رگ¬بند با خون یا مایعات بدن باید دور انداخته شود.
• یخچال یا یخ باید در دسترس باشد.
• ضدعفونی كننده‌‌‌‌‌ها:
 ایزوپروپیل الكل یا اتیل الكل 70%
 محلول povidone – iodine10-1% یا كلر هگزیدین گلوكونات جهت كشت خون
• گاز پارچه‌ای در ابعاد cm 5×5 یا cm 5/7×5/7 استفاده از پنبه پیشنهاد نمی‌گردد. جهت پانسمان، باند و گاز نیز باید در دسترس باشد.
• ظروف مخصوص دفع سرسوزن‌های آلوده (Puncture Resistant Disposal Container)
• وسیله گرم‌كننده موضع نمونه‌گیری جهت افزایش جریان خون (Warming device)
• فهرست انواع آزمایش‌ها و درج مقدار خون لازم برای هر آزمایش و نوع لوله مورد استفاده
• روتاتور جهت مخلوط نمودن لوله¬های محتوی خون

نمونه¬گیری وریدی
مراحل نمونه‌گیری
خون¬گیری صحیح نیاز به دانش و مهارت توام دارد. جهت جمع‌آوری نمونه‌ خون وریدی خون‌گیر كار آزموده باید مراحل زیر را دنبال نماید.
1- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمایش با مشخصات بیمار
• بیمار سرپایی: این امر باید با سوال و جواب از بیمار صورت گیرد.
• بیمار بستری: نمونه‌گیر نباید فقط به برچسب بالای تخت یا یادداشت كنار تخت وی اكتفا كند، در صورت هوشیاری این انطباق با كمك بیمار و در صورت عدم هوشیاری بیمار این امر باید با كمك همراه بیمار یا پرستار صورت پذیرد.
2- اطمینان از رعایت رژیم غذایی پیش از نمونه‌گیری
بعضی از آزمایش‌ها نیاز به ناشتابودن و حذف بعضی مواد از رژیم غذایی قبل از خون‌گیری دارند. محدودیت غذایی و زمانی براساس نوع آزمایش متفاوت است. البته این محدودیت‌ها جهت حصول نتایج صحیح آزمایش ضروری است.
3- انتخاب وسایل مورد نیاز
براساس نوع آزمایش، سرنگ و سرسوزن مناسب یا لوله خلا انتخاب شود.
در صورت استفاده از سرنگ باید براساس نوع ورید انتخابی، محل ورید و حجم خون مورد نیاز سرسوزن مناسب انتخاب شود و نوك آن در ابتدا از نظر بازبودن سوراخ ورود خون کنترل گردد. هم‌چنین پیستون سرنگ نیز از جهت سهولت حركت كنترل گردد.
نمونه‌گیر باید براساس نوع آزمایش، لوله مناسب را از نظر اندازه و نوع ماده ضدانعقاد انتخاب نماید.
به¬طور كلی به دلیل رعایت اصول ایمنی توصیه می¬شود از سرنگ و سرسوزن استفاده نشود و لوله‌‌‌‌‌های خلا جایگزین آن گردد.
4- استفاده از دستکش
نمونه‌گیر باید از دستكش استفاده نماید.
5- وضعیت بیمار هنگام نمونه‌گیری
بیمار برروی صندلی نمونه‌گیری نشسته و با مشت‌كردن (به منظور برجسته شدن وریدها) دست خود را به‌صورت كشیده، روی دسته صندلی نمونه‌برداری قرار می‌دهد به گونه‌ای كه بازو تا مچ دست در یك خط مستقیم قرار گیرند. باید توجه داشت كه بیمار نباید مشت خود را باز و بسته نماید زیرا باعث تغییر بعضی مواد در خون می‌شود.
در صورت استفاده از تخت، بیمار باید به پشت خوابیده و در صورت نیاز بالشی زیر بازویی كه نمونه از آن گرفته خواهد شد قرار می‌گیرد. بیمار دست خود را به¬صورت كشیده قرار می¬دهد
به¬طوری كه از شانه تا مچ در یك خط مستقیم قرار گیرد.
*در هنگام نمونه‌گیری بیمار نباید غذا، مایعات، آدامس یا دماسنج در دهان خود داشته باشد.
6- بستن رگ¬بند (tourniquet)
به منظور افزایش پرشدن ورید از خون و برجسته شدن رگ مورد نظر و جهت تسهیل ورود خون به داخل سرنگ یا لوله‌‌‌‌‌های خلا از رگ¬بند (tourniquet) استفاده می‌شود (قابل ذکر است که در موادی نظیر اندازه‌گیری لاکتات خون نباید رگ¬بند بسته شود). رگ¬بند باید10-5/7 سانتی‌متر بالای ناحیه نمونه‌گیری بسته شود و نباید بیش از یك دقیقه بر روی بازوی بیمار بسته بماند. در غیر این‌صورت توقف موضعی خون موجب تغلیظ خون و انتشار آن به داخل بافت‌ها گشته، كه این امر می‌تواند سبب افزایش كاذب تمام تركیبات پیوند شده با پروتئین و هماتوكریت گردد. در صورتی كه بیمار مشكل پوستی داشته باشد، رگ¬بند باید بر روی لباس بیمار یا گاز بسته شود
به¬طوری كه پوست او مورد فشار قرار نگیرد. در مواردی كه وریدهای سطحی كاملا مشخص نباشند می‌توان با ماساژ دادن از مچ تا آرنج بیمار و یا به كمك وسیله گرم‌كننده در محل خون¬گیری، با اتساع وریدها خون¬گیری را تسهیل نمود.
در صورت استفاده از دستگاه فشارخون، باید درجه آن روی 40 میلی¬متر جیوه تنظیم گردد.
در صورت عدم موفقیت در بار اول توصیه می‌گردد رگ¬بند باز شده و پس از دو دقیقه مجددا بر روی بازوی بیمار بسته شود.
7- انتخاب ورید مناسب
اغلـب مـوارد نـمـونـه‌گـیری از وریـدهـای Median cubital و Cephalic صــــورت مـی-گیرد. (شكل 1-2)

شکل 1-2: موقعیت آناتومیک وریدهای Median cubital و Cephalic
البته وریدهای پشت دست نیز قابل قبول هستند ولی وریدهای سطح داخلی مچ نباید مورد استفاده قرار گیرند.
خو¬ن¬گیری از ورید median cubital به دلیل سطحی‌بودن، ایجاد درد كمتر و بهتر ثابت شدن در هنگام ورود سوزن و احتمال كمتر آسیب به عصب، (در صورت قرارگیری نادرست سوزن در رگ) ارجحیت دارد. به دلیل نزدیكی ورید بازیلیك به شریان براكیال و عصب مدین، فقط در صورت عدم دسترسی به سایر وریدها باید مورد استفاده قرار گیرد.
وریدهای نواحی دیگر نظیر قوزك پا یا اندام تحتانی، بدون اجازه پزشك نباید مورد استفاده قرار گیرد (به دلیل احتمال ایجاد عوارضی نظیر فلبیت، ترومبوز، نكروز بافت و غیره).
اگر در طی خون‌گیری مشكوك به نمونه‌گیری شریانی شدیم (به دلیل عبور شریان براكیال از ناحیه antecubital) پس از خارج کردن سوزن، باید برای حداقل پنج دقیقه و تا بند آمدن خونریزی روی موضع فشار مستقیم وارد گردد و سریعا به پزشك و پرستار مسئول اطلاع داده شود.
به دلیل تفاوت محتوای مواد موجود در خون وریدی و شریانی، خون¬گیری شریانی فقط در موارد خاص نظیر بررسی اسید و باز، الکترولیت‌ها و بعضی متابولیت‌ها کاربرد دارد و نباید جایگزین خون¬گیری وریدی گردد، مگر در شرایط ویژه (بیمارانی که به هیج‌وجه امکان نمونه‌گیری وریدی در آن¬ها مقدور نباشد)، که آن هم باید با نظارت پزشک باشد.
در نهایت نمونه‌گیر باید با انتخاب مناسب‌ترین ورید، موجبات راحتی بیمار را فراهم کرده و خطر آسیب به اعصاب و شریان ناحیه را به کمترین مقدار برساند.
قابل ذكر است كه لمس ورید موردنظر و تعیین مسیر آن توسط انگشت سبابه جهت تعیین محل خون‌گیری ضروری است. برخلاف وریدها، شریان‌ها دارای نبض بوده و دارای دیواره ضخیم و خاصیت ارتجاعی بیش¬تری هستند. از وریدهای ترومبوزه كه حالت ارتجاعی خود را از دست داده‌اند و طنابی شكل شده و به راحتی می‌لغزند نباید خون‌گیری صورت گیرد.
موارد زیر باید در انتخاب ورید مناسب در نظر گرفته شود:
• نواحی سوخته التیام یافته نباید انتخاب شوند.
• ماستكتومی: قبل از خون¬گیری از دستی كه در طرف ماستكتومی ‌‌شده قرار دارد حتما باید با پزشك مشورت گردد (به دلیل خطر مشكلات ناشی از استاز لنفاوی).
• هماتوم: از ناحیه هماتوم (بدلیل ایجاد خطا در نتایج آزمایش) نباید نمونه‌گیری صورت گیرد.
در صورتی كه ورید مناسب دیگری قابل دسترسی نباشد، باید نمونه‌گیری از ناحیه‌ای دورتر از محل هماتوم صورت گیرد.

 تزریق وریدی (یا تزریق خون و فرآورده‌‌‌‌‌های آن):
ترجیحا نباید نمونه‌گیری از بازویی كه متصل به¬وسیله تزریق وریدی است صورت گیرد (بهتر است از بازوی مقابل نمونه جمع‌آوری شود) در غیر این‌صورت نمونه¬گیری باید از محلی دورتر از تزریق وریدی طبق مراحل زیر صورت گیرد:
 باید حداقل برای دو دقیقه تزریق وریدی قطع گردد (با اطمینان كامل از قطع آن).
 جهت نمونه‌گیری، رگ¬بند باید در محلی دورتر از تزریق وریدی (زیر آن ناحیه) بسته شود (با ترجیح انتخاب ورید دیگر).
 پنج میلی‌لیتر ابتدای نمونه دور ریخته و پس از آن خون جهت لوله‌‌‌‌‌های مورد نیاز جمع¬آوری شود.
 باید محل نمونه‌گیری نسبت به تزریق وریدی و بازویی كه از آن نمونه¬گیری صورت می‌گیرد در برگه در خواست آزمایش درج شود.
 كانولا، فیستولا،گرافت عروقی:
بازوی متصل به كانولا با مشورت پزشك و اجازه او قابل استفاده است.
بازوی متصل به فیستول (جهت دیالیز) نباید به‌طور معمول جهت خون‌گیری مورد استفاده قرار گیرد. در صورت امكان باید از بازوی مقابل نمونه‌گیری صورت گیرد.
 وجود لوله (Indwelling Line) یا (Vascular Access Device) VAD:
در صورت وجود هرگونه لوله یا VADجهت تزریق دارو، مایعات و … با در نظر گرفتن ملاحظات زیر نمونه‌گیری مجاز است:
• باید از عدم نشت هوا (به منظور جلوگیری از ایجاد همولیز) در كلیه ملزومات جمع‌آوری خون مطمئن شویم.
• در صورت امكان نباید نمونه خون از مسیری که هپارین در آن تزریق شده است تهیه گردد (در صورت اجبار احتمال آلودگی با هپارین و رقیق شدن نمونه باید در نظر گرفته شود). جهت خون‌گیری، ابتدا با پنج میلی‌لیتر محلول سرم فیزیولوژی سترون شده مسیر را شسته و پنج میلی‌لیتر ابتدای خون یا معادل شش حجم فضای مرده (منظور از فضای مرده حجم خونی است كه در داخلVAD می‌ماند) دور ریخته شود.
8- تمیزكردن محل نمونه‌گیری
ناحیه نمونه‌گیری به كمك گاز آغشته به ایزوپروپیل الكل یا اتیل الكل70% به‌صورت حركت دورانی از داخل به خارج تمیز می‌شود. به¬منظور جلوگیری از همولیز و کاهش سوزش ناشی از تماس نوك سوزن با الكل و پوست، نمونه‌گیری پس از خشك شدن محل در هوا انجام می¬شود.
جهت كشت خون ضروری است دقت بیشتری جهت ضد عفونی كردن محل نمونه‌گیری صورت گیرد. كلرهگزیدین گلوكونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگ¬تر و هم¬چنین بزرگسالان دارای حساسیت نسبت به ید پیشنهاد می‌گردد. ابتدا موضع با الكل70% تمیز شده، سپس با محلول Povidone–Iodine 10-1% یا كلرهگزیدین گلوكونات ضدعفونی شده و پس از خشك‌ شدن مجدد، موضع با الكل جهت حذف ید و كلرهگزیدین تمیز می‌گردد. به دنبال خون‌گیری باید درب شیشه‌‌‌‌‌های كشت خون بر طبق دستورالعمل سازنده آن نیز ضدعفونی گردد.
*در صورت نیاز به تماس دست خون گیرنده با پوست بیمار جهت لمس ورید مناسب، باید مجددا موضع ضدعفونی گردد.

9- نمونه‌گیری
در حالی كه قسمت مورب نوك سوزن به سمت بالا است، سوزن لوله‌‌‌‌‌های خلا (به همراه نگه دارنده) یا سرنگ باید با زاویه 30 درجه یا كمتر وارد ورید شود.
به محض ورود خون به داخل سرنگ یا لوله خلا باید رگ¬بند بازگردد.
در صورت استفاده از لوله خلا باید تمهیدات زیر صورت گیرد:
• باید حتی‌الامكان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولین لوله با فشار به سوزن مرتبط شود.
• لوله‌‌‌‌‌ها باید تا پایان مكش پر از خون شوند. پس از وقفه جریان خون اولین لوله، آن لوله را از سوزن جدا کرده و لوله‌‌‌‌‌های بعدی به سوزن مرتبط می‌شوند.
• لوله‌‌‌‌‌های حاوی ماده ضدانعقاد و خون باید بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (10-5 مرتبه سروته کردن). جهت جلوگیری از همولیز نباید لوله‌‌‌‌‌ها به شدت مخلوط گردند.
• در صورت عدم ورود خون به سرنگ یا لوله خلا‌‌‌¬، سوزن را كمی‌جابه‌جا می¬کنیم تا به درستی درون ورید قرار گیرد. جابجایی بیش از حد سوزن پیشنهاد نمی‌گردد، زیرا برای بیمار ناخوشایند و دردناك است. در بیشتر موارد نمونه‌گیری مجدد در محل زیر نمونه‌گیری اولیه یا از بازوی دیگر بیمار پیشنهاد می‌گردد.
در صورت عدم موفقیت در بیش از دو بار تلاش بهتر است از نمونه‌گیر دیگری جهت خون‌گیری استفاده شود و در صورت نیاز پزشك را مطلع نمود.
پس از جاری‌شدن روان خون به داخل سرنگ یا لوله‌‌‌‌‌های خلا باید مشت بیمار باز شود.
در پایان نمونه‌گیری سرسوزن به آرامی ‌از رگ بیمار خارج گردیده و گاز تمیز با فشار كم بر روی موضع قرار داده می‌شود.
10- دفع سر سوزن
بدون گذاشتن درپوش سرسوزن باید توسط ظروف مخصوص، سرسوزن‌های آلوده از سرنگ جدا و دفع گردند. سپس نمونه خون به آرامی‌در ظروف مربوطه تخلیه شود.
11- تخلیه خون
نمونه‌‌‌‌‌هایی كه در لوله‌‌‌‌‌های حاوی ماده ضد انعقاد ریخته می‌شوند، باید بلافاصله و به آرامی ‌پنج تا ده بار مخلوط شوند. در صورتی‌كه نمونه در لوله بدون ماده ضد انعقاد ریخته می‌شود باید به آرامی‌ با ریختن روی جدار داخلی لوله تخلیه گردد.
هنگامی‌كه با یك بار نمونه‌گیری، از لوله‌‌‌‌‌های متعدد خلا پلاستیکی یا شیشه‌ای جهت آزمایش‌های مختلف استفاده می‌شود، نمونه خون (به منظور جلوگیری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) باید بر طبق اولویت‌های زیر در لوله‌‌‌‌‌ها جمع‌آوری شود:
1- لوله كشت خون
2- لوله حاوی ضدانعقاد سیترات سدیم جهت آزمایش‌های انعقادی (درپوش آبی در لوله‌‌‌‌‌های خلا)
3- لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با یا بدون فعال كننده لخته، با یا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله‌‌‌‌‌های خلا و یا لوله‌‌‌‌‌های حاوی ژل جداکننده)
4- لوله حاوی هپارین همراه یا بدون ژل جداكننده پلاسما (درپوش سبز در لوله‌‌‌‌‌های خلا)
5- لوله حاوی ضدانعقاد EDTA (درپوش بنفش در لوله‌‌‌‌‌های خلا)
6- لوله حاوی مهاركننده گلیكولیتیك (درپوش خاكستری در لوله‌‌‌‌‌های خلا)
ترتیب جمع‌آوری نمونه در لوله دوم وسوم با توجه به اثر فعال کننده‌‌‌‌‌های لخته یا ژل در لوله‌‌‌‌‌های پلاستیکی جمع‌آوری سرم با آزمون‌های انعقادی مطرح گردیده است. ولی در صورت استفاده از لوله‌‌‌‌‌های شیشه‌ای بدون افزودنی، جمع‌آوری لوله سرم می‌تواند قبل از لوله سیتراته صورت گیرد.
در صورتی که از ست پروانه‌ای (یا اسكالپ وین) استفاده می‌گردد، جهت آزمون‌های انعقادی ابتدا می‌بایست قسمت اول نمونه دریک لوله (جهت حذف فضای مرده) تخلیه شده و نمونه مورد نیاز در لوله دیگری جمع‌آوری گردد.

12- اقدامات پس از نمونه‌گیری
پس از خاتمه نمونه‌گیری، باید موضع از نظر بندآمدن خون‌ریزی و یا به وجود آمدن هماتوم كنترل گردد. درصورتی كه خونریزی بیش از پنج دقیقه ادامه یابد، می‌بایست تا بند آمدن خون بر روی گاز در محل نمونه‌گیری فشار وارد آورده، سپس روی آن بانداژ مجدد صورت گیرد و به بیمار توصیه شود برای مدت حداقل 15 دقیقه بانداژ را روی محل نگه‌داری كند. در صورت نیاز به پرستار یا پزشك نیز اطلاع داده شود.
13- برچسب گذاری نمونه
* بلافاصله پس از اتمام نمونه‌گیری باید برچسب حاوی اطلاعات زیر بر روی لوله‌‌‌‌‌ها و ظروف حاوی نمونه خون بیمار الصاق گردد:
• نام، نام خانوادگی بیمار
• شماره شناسایی
• تاریخ
• زمــان نـمـونـه‌گیـری (بـه¬خصـوص در ردیـابی دوز درمـانـی داروهــا Therapeutic Drug Monitoring (TDM)
• نام فرد خون‌گیر
نمونه‌گیری اطفال
جهت خون‌گیری از اطفال باید از سرسوزن‌های ظریف (22-23¬G) یا همراه با ست پروانه‌ای (اسكالپ وین) استفاده گردد.
توجه: معمولا درنمونه‌گیری از اطفال و نوزادان حجم خون کمتری گرفته می‌شود. بدین‌ منظوردر آزمایشگاه باید شیشه‌‌‌‌‌ها و لوله با حجم مناسب ضد انقعاد آماده گردد.
روش‌های جلوگیری از هماتوم:
• تنها دیواره بالایی ورید باید سوراخ شود. در صورت عبور سرسوزن از دیواره پایینی رگ، خون به بافت اطراف نفوذ كرده و سبب هماتوم در ناحیه می‌شود
• قبل از خارج ساختن سوزن حتما باید رگ¬ بند باز شود.
• باید از وریدهای سطحی اصلی استفاده شود.
• پس از نمونه‌گیری بایدبه محل بانداژ یا گاز نمونه‌گیری فشار اندكی وارد آید.
روش‌های جلوگیری از همولیـز:
• موضع نمونه‌گیری باید پس از ضد عفونی‌كردن در مجاورت هوای محیط خشك شود.
• بهتر است از سرسوزن با اندازه كوچك استفاده نشود.
• از محل هماتوم نمونه‌گیری نشود.
• باید سوزن كاملا به سرنگ متصل باشد تا هیچ‌گونه حباب هوا هنگام نمونه‌گیری تشكیل نشود.
• پیستون سرنگ باید به آرامی ‌به عقب كشیده شود.
• نمونه‌‌‌‌‌هایی كه در لوله‌‌‌‌‌های حاوی ماده ضد انعقاد ریخته می‌شود، باید بلافاصله و به آرامی ‌پنج تا ده بار مخلوط شوند. در صورتی‌كه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ریخته می‌شود باید به ‌آرامی‌ با ریختن روی جدار داخلی لوله تخلیه گردد.
موارد خاص:
• بعضی از نمونه‌‌‌‌‌هـا باید به دلیل درمان دارویی، نیاز به ناشتا بودن و یا تغییرات طی روز (ریتم سیركادیین) در فواصل زمانی مشخص گرفته شود و لذا نمونه‌گیر باید آگاهی لازم را در این خصوص داشته باشد. به‌طور مثال می‌توان از آزمایش‌های تحمل گلوكز (قند دو و سه ساعته)، كورتیزول و ردیابی سطح دارویی نام برد.
• در ردیابی سطح دارویی‌، دوز دارو، زمان آخرین مصرف و زمان نمونه‌گیری باید ثبت گردد.
• در جمع‌آوری، انتقال و نگه¬داری نمونه‌ها جهت كشت خون باید الزامات زمان نمونه‌گیری و دما رعایت و درج گردد.
نکات استثناء در خصوص نحوه استفاده از لوله¬های خلاء در آزمایش¬های خاص
• عناصر كمیاب: جمع‌آوری خون جهت عناصر كمیاب باید در ظروف فاقد آهن صورت گیرد.
• نمونه‌‌‌‌‌های ایمونوهماتولوژی: برای جمع‌آوری خون جهت آزمایش‌های ایمونوهماتولوژی نباید از لوله‌‌‌‌‌های خلا حاوی جداكننده ژل به‌منظور جمع‌آوری سرم یا پلاسما استفاده گردد.
• نمونه خون جهت بعضی آزمایش‌ها نظیر اندازه‌گیری گاسترین، آمونیاک، اسیدلاکتیک، کاتکولامین‌ها، هورمون پاراتیروئید و گازهای خون باید بلافاصله پس از جمع‌آوری در یخچال نگه¬داری شوند.
ملاحظات ایمنی
• کاركنان بخش نمونه‌گیری باید همیشه به هنگام نمونه¬گیری و یا جابجایی نمونه بیماران از روپوش (با دکمه‌‌‌‌‌های بسته) و دستکش استفاده نمایند. دستکش در صورت آلودگی و یا در فواصل نمونه‌گیری‌ها می¬بایست تعویض شده و نباید شسته و مجددا مورد استفاده قرار گیرد.
توصیه: دست‌ها در فواصل نمونه‌گیری به تناوب شسته شوند.
• به هیج‌وجه نباید درپوش سرسوزن به وسیله دست روی آن قرار گیرد و از سرنگ جدا شود. هم-چنین نمی‌بایست سرسوزن با قیچی، بریده،خم و یا شکسته شود.
• پسماندهای تیز، برنده و آلوده مانند سرسوزن‌ها و وسایل شیشه‌ای شکسته باید در ظرف ایمن (Safety Box) جمع‌آوری شده و زمانی که سه چهارم ظرف پر شد، پس ازآلودگی زدایی با اتوکلاو به طریقه بهداشتی دفع گردد.
• در صورت آلودگی هر قسمت از اتاق نمونه‌گیری باید سریعا با مواد ضد عفونی‌کننده مانند هیپوکلریت سدیم با رقت پنج گرم در لیتر (5/0 گرم درصد) و یا هرگونه محلول سفیدکننده خانگی (مشروط بر داشتن کلر فعال پنج درصد) که به نسبت 10/1 رقیق شده باشد (ده درصد) ضدعفونی شود.
لازم به ذکر است که محلول فوق باید برای هر بار استفاده به‌صورت تازه تهیه گردد.
در صورت بروز حوادت مخاطره¬آمیز نظیر فرو رفتن سوزن و یا هرگونه وسیله تیز و برنده، اقدامات زیر باید صورت گیرد:
 خارج نمودن دستکش
 فشار بر روی موضع جهت خروج خون
 شستن موضع با آب و صابون
 گزارش حادثه به مسئول ایمنی، مسئول فنی آزمایشگاه و تکمیل برگه ثبت، گزارش و پیگیری حوادت مخاطره¬آمیز
مشروح اقدامات ضروری در این خصوص در فصل هفتم بیان گردیده است.
لوله¬های خلا
این لوله¬ها به شکل تجاری تهیه شده¬اند و رنگ درپوش آن¬ها بر اساس نوع كاربرد و ماده ضد انعقاد، متفاوت است.
انواع لوله¬های خلا با کاربرد و نوع افزودنی به‌کار رفته در آن که در ایران نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند، در جدول 1-2 خلاصه شده است:

جدول 1-2: انواع لوله¬های خلا، کاربرد و نوع افزودنی به‌کار رفته در آن
رنگ درپوش* نوع افزودنی /ضد انعقاد كاربرد
قرمز ماده فعال كننده لخته بیوشیمی- ایمونولوژی- سرولوژی- بانك خون
زرد ** دارای ژل جداكننده یا ماده فعال كننده لخته بیوشیمی- ایمونولوژی- سرولوژی- بانك خون
بنفش نمك¬های EDTA هماتولوژی- بانك خون
آبی روشن سیترات سدیم 3.2% آزمایش‌های انعقادی
سیاه سیترات سدیم 3.8% ESR
سبز سدیم هپارین – لیتیم هپارین آمونیاك (استفاده از سدیم یا لیتیم هپارین)
لیتیم (استفاده از سدیم هپارین)

* رنگ درپوش این نوع لوله بر اساس کارخانه سازنده آن متغیر است.
** ژل‌های جدا كننده حاوی یك ماده خنثی هستند كه سبب تغییر موقتی ویسكوزیته خون در طی سانتریفیوژ می‌شوند. دانستیه این ژل‌ها سبب می‌شود كه ما بین سلول و سرم یا پلاسما قرار گیرند.

قابل ذکر است که لوله‌‌‌‌‌های خلا حاوی ضد انعقاد باید تا خاتمه مکش پر از خون شوند.
لوله‌هایCBC حاوی ضد انعقاد اگر به طور تجاری تهیه گردند، باید حاوی بر چسب با اطلاعات زیر باشند:
• نوع نمک EDTA، وزن یا حجم نمک مورد استفاده
• حجم خون مورد نیاز
• تاریخ انقضا
• شرایط نگه¬داری

نمونه¬گیری از طریق سوراخ كردن پوست Skin Puncture))
خون مویرگی
Skin Puncture دراطفال و نوزادان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. زیرا خون¬گیری در این گروه با اشکالات زیادی همراه بوده و در صورتی که نیاز به حجم زیادی خون برای آزمایش نداشته باشیم، با خون¬گیری وریدی، بی¬جهت خون زیادی از نوزاد گرفته می¬شود که این امرحتی در نوزادان نارس می‌تواند منجر به کم‌ خونی گردد، لذا نمونه‌گیری از طریق سوراخ کردن پوست ضرورت پیدا می‌کند. این نمونه‌گیری درموارد زیر در بزرگسالان نیز قابل اجراست:
1- بیماران با سوختگی وسیع
2- بیماران بسیار چاق
3- بیماران مستعد به ترومبوز
4- بیماران مسن یا سایر بیمارانی¬که وریدهای سطحی آن¬ها قابل دسترسی نبوده یا بسیار شکننده است.
5- خون¬گیری جهت انجام آزمایش‌های سریع درمنزل توسط خود بیمار (POCT)
قابل ذکر است که درصورتی که بیمار دهیدراته بوده یا به دلیل وارد آمدن شوک، گردش خون محیطی وی ضعیف باشد، ممکن است نمونه‌گیری مویرگی غیر ممکن باشد.
باید توجه داشت که خون گرفته شده از طریق سوراخ کردن پوست شامل نسبت‌هایی از خون آرتریولی، مویرگی، ونولی، مایع بین بافتی و داخل سلولی است (نسبت خون سرخرگی بیشتر از سیاهرگی است که این نسبت با گرم نمودن موضع تا هفت برابر افزایش می‌یابد).
* نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست و جمع‌آوری نمونه:
بند انتهایی انگشتان دست
سطح داخلی و خارجی پاشنه پا
(شكل2-2)

شکل 2-2 : خون‌گیری با روش سوراخ کردن پوست در محل پاشنه پا در نوزادان

در نوزادن کمتر از یک¬ سال معمولا خون¬گیری از پاشنه پا انجام می‌گیرد.
در اطفال و بزرگسالان معمولا از بند آخر انگشتان (انگشت سوم یا چهارم) خون¬گیری صورت می‌گیرد.
از نواحی زیر نباید خون¬گیری صورت گیرد:
1- نرمه گوش
2- ناحیه مرکزی پاشنه پا در نوزادان
3- انگشتان (دست و پا) نوزادان و اطفال کمتر از یک¬ سال
4- نواحی متورم یا مناطقی که قبلا سوراخ شده‌اند (به دلیل تجمع مایع بافتی)
نکات قابل توجه در نمونه‌گیری از نوزادان:
• عمق سوراخ ایجاد شده نباید بیش¬تر از دو میلی‌متر باشد.
• نباید در انحنای خلفی پاشنه پا سوراخ ایجاد گردد.
• در مناطقی که قبلا نمونه‌گیری شده نیز نباید مجددا سوراخ ایجاد کرد (به دلیل احتمال آلودگی).
• در نوزادان گریه‌‌‌‌‌های طولانی ممکن است غلظت بعضی از اجزای خون را تحت تاثیر قرار بدهد (نظیرتعداد لکوسیتوز وگازهای خون).
اگر ممکن باشد بهتر است پس از قطع گریه نوزاد (با فاصله زمانی30 دقیقه) نمونه‌گیری انجام شود.
• نمونه‌گیری در ناحیه مرکزی پاشنه پای نوزادان نباید انجام شود، چون سبب صدمه به اعصاب، تاندون‌ها و غضروف آن ناحیه می‌شود.
• از نوک انگشت نوزاد هم نباید نمونه گرفت، چون فاصله پوست تا استخوان بند آخر انگشتان نوزادان بین2/2-2/1 میلی‌متر است و ممکن است در طی نمونه‌گیری، استخوان نیز آسیب ببیند و عفونت و گانگرن را در پی داشته باشد.
نکات قابل توجه در نمونه¬گیری از بزرگسالان:
• نمونه‌گیری باید از سطح داخلی بند آخر انگشتان دست صورت گیرد. سطح جانبی و نوک انگشتان مناسب نیستند (در این دو ناحیه عمق پوست نصف قسمت مرکزی بند انگشتان است). ایجاد شکاف باید در عرض اثر انگشت باشد نه به موازات آن (شکل3-2).
• انگشت‌‌های میانه و چهارم برای نمونه‌گیری مناسب‌ترند، زیرا انگشت شست دارای نبض و انگشت اشاره نیز حساس¬تر و پوست آن نیز گاهی سفت‌تر است. انگشت پنجم به دلیل نازکی پوست آن برای نمونه‌گیری مناسب نیست.
شکل 3-2 : خون¬گیری با روش سوراخ کردن پوست در محل بند انتهایی انگشتان دست در بزرگسالان
روش کار
موضع مورد نظر توسط محلول70% ایزوپروپانول (یا اتانول70%) ضد عفونی شده و پس از خشک شدن موضع در مجاورت هوا نمونه¬گیری با نیشتر سترون شده، صورت می‌گیرد. اولین قطره خون را با گاز پاک می¬کنیم و قطرات بعدی را در لوله‌‌‌‌‌های میکروهماتوکریت (حاوی چهار تا شش واحد ups هپارین) یا قطره¬قطره در لوله‌های بسیار کوچک جمع¬آوری می‌نماییم. لوله‌‌‌‌‌های میکروهماتوکریت باید از خون پرشده و سریعا انتهای آن با خمیر هماتوکریت بسته شود. اگر از لوله‌‌‌‌‌های بسیارکوچک استفاده می‌شود باید حجم مناسب خون را با توجه به ماده ضدانعقادی که در آن وجود دارد در آنها ریخته و سریعا پس از بستن درب آنها مخلوط نماییم.
دلایل ایجاد همولیز
همولیز ممکن است به دلایل زیر رخ دهد:
• باقی ماندن الکل در موضع نمونه‌گیری
• فشار زیاد در محل نمونه¬گیری برای به دست آوردن نمونه و قطرات خون بیشتر
• در بیمارانی که هماتوکریت آنها بیش¬تر از حد طبیعی است و یا گلبول‌های قرمز آنها شکننده‌تر است (نوزادان).
• مخلوط نمودن شدید و بیش از حد نمونه خون پس از جمع¬آوری
نکات:
• گرم نمودن موضع هنگامی‌كه نمونه‌گیری جهت آزمایش تعیین PH و تجزیه گازهای خون انجام می‌گیرد، ضروری است. این كار را می‌توان بوسیلـه حوله گرم مرطوب و یا وسیله گرم كننده (دمای آن بیشتر از 42 درجه سانتیگراد نباشد) به‌مدت سه تا پنج دقیقه انجام داد. این روش جریان خون سرخرگی موضع را تا هفت برابر افزایش داده و به جز فشار اکسیژن (PO2) تغییر مهمی ‌در آزمایش‌های متداول ایجاد نمی‌نماید. نمونه‌گیری از شریان جهت تجزیه گازهای خون ارجح است.
• محلول Povidone-Iodine نباید جهت ضدعفونی كردن موضع استفاده گردد، چون آلودگی خون با این محلول سبب افزایش كاذب سطح پتاسیم، فسفر یا اسیداوریك می‌گردد.
• افزایش جریان خون موضع به دنبال سوراخ كردن پوست، با نگه¬داری موضع به سوی پایین و فشار متناوب اطراف محل نمونه‌گیری (نباید به‌صورت ممتد فشار وارد ‌گردد) صورت می¬گیرد.
• پس از خاتمه جمع¬آوری نمونه از پاشنه پای نوزاد، پا را بالاتر از سطح بدن قرار داده و با یك گاز پارچه‌ای تا بند آمدن كامل خون، موضع را فشار دهید. جهت كودكان زیر دو سال گذاشتن بانداژ در موضع پیشنهاد نمی‌گردد (در نوزادان سبب تحریك پوست شده و کودکان بزرگ¬تر ممكن است گاز را برداشته و یا در دهان فرو برند).
• اگر باید چند نمونه از بیمار گرفته شود، ابتدا خون جهت لوله‌‌‌‌‌های كوچك حاویEDTA (آزمایش‌های خون شناسی) و به‌دنبال آن در سایر لوله‌‌‌‌‌ها جمع‌آوری شود (جهت تهیه سرم آخرین لوله مورد استفاده قرار می‌گیرد).
تفاوت‌های خون وریدی و مویرگی:
• اگرچه تفاوت نتایج آزمایش بین نمونه‌‌‌‌‌های خون وریدی و مویرگی معمولا ناچیز است ولی اختلاف آماری و یا بالینی با ارزشی در اندازه‌گیری غلظت گلوكز، پتاسیم، پروتئین تام و كلسیم خون وریدی و مویرگی گزارش شده است. قابل ذكر است كه غلظت تركیبات فوق به جز گلوكز در نمونه خون مویرگی پایین‌تر است. لذا پیشنهاد می‌گردد آزمایشگاه در صورت نمونه‌گیری مویرگی، محل خون‌گیری را در برگه گزارش آزمایش درج نماید.
• در مورد آزمایش‌های هماتولوژیك، بعضی مطالعات بیانگر تفاوت‌های قابل اغماضی میان محتوی خون مویرگی و وریدی هستند، درصورتی كه بعضی دیگر موید این تفاوت‌ هستند. این تفاوت ممكن است با سرد بودن موضع نمونه‌گیری مویرگی تشدید گردد. در بعضی كتب ذكر گردیده كه درصد هماتوكریت، غلظت هموگلوبین، شمارش گلبول‌های قرمز، شمارش لكوسیت‌ها، نوتروفیل‌ها (حدود 8%) و مونوسیت‌ها (حدود 12%) در خون مویرگی بالاتر از خون وریدی است، و برعكس شمارش پلاكت‌ها در خون وریدی بالاتر است (به‌دلیل چسبیدن پلاكت‌ها در موضع نمونه‌گیری مویرگی).

اقتباس از كتاب ” اصول مستندسازي و مستندات در آزمايشگاه پزشكي”